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不良反應報告 Adverse reaction report
患者信息
患者姓名：
性別：

聯系方式：
出生日期：
年齡：
民族：
體重(kg)：
身高(cm)：
醫療機構：
原患疾病：
既往藥品不良反應：

相關重要信息：
懷疑藥品信息
藥品名稱：
批準文號：
藥品規格：
產品批號：
生產廠家：
用藥原因：
給藥途徑：

用法用量 (單次劑量、給藥頻次)：
開始用藥日期：
結束用藥日期：
對藥物采取的措施：
是否存在以下情況（可多選）：
并用藥品信息
藥品名稱：
批準文號：
藥品規格：
產品批號：
用法用量 (單次劑量、給藥頻次)：
開始用藥日期：
結束用藥日期：
不良反應信息
不良反應名稱：
發生時間：
結束時間：
持續時間：
不良反應的結果：
停藥或減量后不良反應是否消失或減輕？
再次使用懷疑藥品后是否再次出現同樣不良反應？
上述不良事件對患者原疾病的影響：
嚴重性：
不良反應過程描述（不良反應發生的經過、癥狀、體征、臨床檢驗、處理及產品與不良事件的關系等）：
報告者信息
報告人姓名：
報告者職業：

手機號碼：
驗證碼：
*為必填信息；不良反應聯系電話：025-85109999-192
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